Melanoma en la infancia y adolescencia, parte 1

Objetivo

Características, tipología, síntomas, diagnóstico y tratamiento del melanoma en la infancia y adolescencia.

Metodología

Presentación didáctica de carácter explicativo.

Descripción

El melanoma es un tumor raro en la infancia. Representa el 5% de todos los cánceres de la infancia y de la adolescencia. Además, alrededor del 1% de todos los melanomas ocurren en niños menores de 15 años. 

Los factores que contribuyen al desarrollo de un melanoma en la edad pediátrica son: 

•  Melanoma congénito: La mayoría se desarrollan antes del nacimiento o en el primer año de vida y evolucionan desde un nevus congénito gigante. Las células del melanoma pueden atravesar la barrera transplacentaria y afectar al recién nacido. 

• El Nevus melanocítico congénito gigante, que afecta a 1 de cada 2.000 recién nacidos,  es también una lesión precursora de melanoma. Por otro lado, el riesgo estimado de desarrollar melanoma es del 4 al 8,5%. Por otro lado, más de la mitad de los melanomas asociados a estos nevus melanocíticos congénitos aparecen durante la primera semana de la vida. Estos melanomas tienen localización extracutánea y las mas características incluyen el sistema nervioso central y el retroperitoneo. 

•   La Melanosis neurocutánea es un síndrome raro, el cual se caracteriza por la presencia de grandes o múltiples nevus congénitos asociados a melanosis meníngea o melanoma. La mayoría de estos pacientes tienen lesiones pigmentadas a lo largo de la línea media y posterior así como en cabeza y cuello. 

•  Los Nevus displásicos son nevus o lunares clínicamente atípicos que pueden ser precursores de melanoma. Los pacientes con estos nevus constituyen también una población de riesgo para presentar esta enfermedad de forma precoz. 

Así pues, podemos hablar de los siguientes tipos: 

 En primer lugar, encontramos el melanoma congénito típico de los niños lactantes, que se relaciona con el nevus melanocítico congénito. Más raramente se asocia con melanosis cutánea y en esta puede existir, aunque de manera  infrecuente, la transmisión placentaria. 

 En segundo lugar, existe el melanoma pediátrico, el cual acontece en niños de entre 1 y 10 años. No está demostrado que la exposición solar sea un factor de riesgo.  

Por último, encontramos los melanomas de los adolescentes, que aparecen en niños de más de 10-12 años. Estos tienen una mayor incidencia y se pueden relacionar con la exposición solar. Son los más parecidos a los que presentan los adultos. Es importante mencionar que en las últimas décadas hay un aumento de la incidencia tanto en niños como en niñas. 

 Etiología

 -Son más frecuentes los casos esporádicos.  

Entre los fenotipos de riesgo se incluyen la piel clara, las pecas y el albinismo. 

– La presencia de nevus atípicos o nevus displásicos. 

– El nevus melanocítico congénito. 

-La melanosis neurocutánea, el xeroderma pigmentoso, así como la progeria que es un envejecimiento prematuro.  

-El riesgo de desarrollar un melanoma está incrementado en supervivientes de cáncer infantil, especialmente en los casos de Linfoma Hodgkin y retinoblastoma.  

Se han descrito mutaciones en la línea germinal que afectan al gen CDKN2A, que codifica genes supresores de tumores como son p16 y p14ARF en más del 40% de los casos. 

La incidencia de mutación espontánea de CDKN2A en el melanoma esporádico es muy baja, alrededor del 1%. 

Subtipos

De forma histológica podemos categorizar los melanomas en: 

1. Melanoma spitzoide: lesiones cutáneas que aparecen en edades tempranas de la vida. Por otro lado, son unas pápulas amelanóticas, rosadas o rojizas que pueden estar ulceradas. Además, no tienen factores de riesgo, no siguen los criterios ABCD y el índice Breslow suele ser mayor que en los melanomas no spitzoides. 
2. Melanoma en relación con el nevus melanocítico congénito: tiene una incidencia del 1% en el total de nacimientos. Pueden ser pequeños cuando tienen un tamaño de menos de 1,5 cm, medianos cuando el tamaño es entre 1,5 cm y 1,9,9 cm y grandes o gigantes cuando el tamaño es superior a 20 cm.  El riesgo de desarrollar melanoma se relaciona con el tamaño y los nevus melanocíticos congénitos  gigantes tienen un riesgo del 10-15%. Los niños que lo desarrollan en un 70% lo hacen antes de la pubertad y en un 50%  lo hacen antes de los 5 años. Por otro lado, el curso clínico es agresivo, con frecuencia se trata de nódulos de rápido crecimiento con frecuencia ulcerados. La histología de los mismos, corresponde a células pequeñas azuladas, con atipias de alto índice mitótico y necrosis.
3. Melanoma convencional: aparece fundamentalmente en adolescentes, los factores de riesgo son similares a los del adulto y en un 80% el crecimiento es de tipo superficial o  nodular. Los criterios clínicos ABCD estén ausentes en el 60% de los pre-adolescentes y en el 40% de los adolescentes. 

En el melanoma spitzoide, existe fusión de diferentes genes como son ROS1, NTRK1, NTRK3, ALK, BRAF, MAPK, MEK y genes RET. Además, existen aberraciones clonales, identificadas por hibridación in situ. Por último, existen deleciones homocigotas en los cromosomas 9p21, y en gen del promotor TERT que son consideradas de alto riesgo. En el melanoma que acontece en el contexto del nevus melanocítico congénito, encontramos amplificaciones de NRAS,  y múltiples aberraciones clonales además de hipermetilación en el promotor TERT. 

Por último en el melanoma convencional, encontraremos alteraciones semejantes a las que acontecen en los adultos, siendo las más comunes, mutaciones en BRAF y en TERT.  Por otro lado, también aberraciones en el número de copias de cromosomas segmentados. 

Síntomas y signos

Los síntomas y signos más frecuentes del melanoma son: 

1. Aumento del tamaño de la lesión, hemorragia, prurito o cambio de color de un nevus preexistente, tumor subcutáneo palpable y adenopatía palpable. 
2. El tipo más común de melanoma, es una lesión pigmentosa, no dolorosa, relativamente plana con progresión periférica y de color no homogéneo. 
3.  La localización primaria más frecuente es el tronco seguido del cuello y de las extremidades inferiores. 
4. En cuanto a la fase de crecimiento indolente, puede tardar varios años, durante los cuales el tumor tiene poca capacidad de metastatizar. 
5.  La enfermedad metastásica al diagnóstico es muy rara y está asociada a la penetración del tumor dentro de los tejidos cutáneos más profundos. 
6.  Por otro lado, la diseminación del melanoma sucede en niños del mismo modo que en adultos esto es , el melanoma metastatiza  primero los ganglios linfáticos satélites antes de afectar a las vísceras abdominales, pulmones, hueso o cerebro. 
7.  El diagnóstico en los niños, puede ser difícil, cuando exista  una sospecha, se debe realizar una biopsia excisional con margen quirúrgico amplio en las lesiones sospechosas y biopsia incisional en los nevus melanocíticos,  y en las lesiones sugerentes de baja malignidad. 
8. En los niños se utilizan unos criterios ABCD adaptados. 

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo es consecuencia del análisis histopatológico, que tiene un espectro de 5 categorías  desde las lesiones benignas como es la categoría 1, a la categoría 5 que ya es un melanoma. Del mismo modo contribuirá al diagnóstico  de benignidad la pérdida aislada de 11p, mientras que de malignidad sería la pérdida bialélica de p16. Igualmente, encontrar un cariotipo normal o poliploide sugeriría una lesión benigna, mientras que encontrar múltiples anormalidades cromosómicas sugerirían malignidad. El estudio de la afectación ganglionar la realizaremos mediante la clínica y la práctica de una ecografía. En el caso de sospecha clínica o ecografía realizaremos punción-aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa y en otros casos será necesario la realización de una biopsia abierta. El caso de sospecha de metástasis a distancia, realizaremos RMN craneal TC o PET-TAC. 

Tratamiento

Respecto al tratamiento en el melanoma pediátrico, al ser poco frecuente y no existir casi ensayos clínicos, en muchas ocasiones los niños son tratados como los adultos. Al igual que en ellos, el tratamiento es una resección quirúrgica precoz. Cualquier lesión en la piel sospechosa, tiene que extirparse y examinarse con anatomía patológica. 

 Si se confirma la presencia de un melanoma es importante documentar el grado de invasión y el de espesor del tumor. En primer lugar, para lesiones de 1 cm o menos de espesor, es necesario que los márgenes libres de la resección sean de 1 cm. Por otro lado, para las lesiones de entre 1 y 4 mm de espesor se recomiendan 2 cm de bordes libres. Por ultimo, para minimizar el riesgo de recurrencia local se recomiendan márgenes libres de al menos 2 cm en las lesiones de más de 4 mm de espesor.  

Por otra parte, en el momento actual no hay estudios con tratamientos adyuvantes en niños con enfermedad localizada.  El tratamiento adyuvante, podría ser planteado en los estadios III no resecados y en los estadios IV. Cada vez hay mayor consenso de tratar los estadios III resecados. Respecto a los fármacos que pudiéramos utilizar como terapia adyuvante depende del subtipo de melanoma. 

Así, en el melanoma relacionado con nevus congénito gigante, podríamos utilizar un inhibidor de MEK. Y por otro lado, en el melanoma spitzoide, podríamos utilizar inhibidores de ALK, NTRK o de BRAF mientras que en el melanoma convencional pediátrico, podríamos utilizar los mismos que en los pacientes adultos. 

Conclusión

En conclusión, el melanoma pediátrico es un tumor raro y por tanto, es imprescindible la centralización de los casos y la colaboración con equipos de adultos. 

Existen tres subtipos diferentes, el asociado al nevus melanocítico congénito , el melanoma spitzoide y el melanoma convencional del adolescente. 

Los criterios clínicos utilizados en los adultos ABCD no son seguidos por los niños. 

La mayoría  de los niños tienen melanoma localizado  y en estos casos solo debe realizarse resección quirúrgica. 

Solo en los estadios III no resecados y en estadios IV podrían utilizarse quimioterapia adyuvante similar a la que se utiliza en adultos o si no utilizar los ensayos clínicos disponibles.  

Conoce la segunda parte del contenido, Melanoma en la infancia y la adolescencia, parte 2.

Más contenidos relacionados:

• Cuidados paliativos pediátricos, por el Dr. Luis Madero.
• Urgencias oncológicas en el niño con cáncer, por el Dr. Luis Madero.
• Respuesta inmune contra el cáncer, por el Dr. Luis Madero.