Extracción de plastia isquiotibiales

Objetivo

Correcto procedimiento para la extracción de plastia isquiotibiales.

Metodología

Representación visual de técnica quirúrgica.

Descripción

Extracción de plastia isquiotibiales

Los tendones de la pata de ganso, recto interno y semitendinoso se utilizan como autoinjertos para muchos procedimientos quirúrgicos, sobre todo en rodilla. Como por ejemplo, la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, reconstrucción del ligamento patelofemoral medial, aumentación del tendón de Aquiles, etc,. 

El Dr. Zafra realiza una revisión de su anatomía, importante para la obtención segura y rápida de estos tendones. Posteriormente, muestra en detalle la correcta elaboración de la extracción de plastia isquiotibiales (inserción, incisión, extracción de los tendones y preparación). 

Revisión de anatomía

En primer lugar, los tendones de la pata de ganso consisten en: el sartoria, gracilis y semimembranoso. Warren y Marshall describieron tres capas en la zona anteromedial de la rodilla: capa I o fascia crural, formada por las fibras del sartorio; y la capa II, formada por las fibras superficiales del ligamento colateral medial.

Por otro lado, el gracilis y semitendinoso se encuentran entre la capa I y la capa II, aunque la zona mas distal anteromedial se funden con el sartorio formando la pata de ganso. 

Localización y procedimiento de extracción de plastia isquiotibiales

La inserción está 19 mm distal y 22 mm medial al ápex de la tuberosidad tibial anterior. En la zona de inserción gracilis y semimembranoso, están unidos. Los encontramos separados a unos 18 mm.  Por esta razón, la incisión a realizar es 4 cm medial e inmediatamente distal a la tuberosidad tibial anterior o tres traveses de dedo por debajo de la interlínea articular, entre el borde anterior y el posteromedial de la tibia. Es preferible realizar la incisión de manera oblicua para no dañar la rama infrapatelar del nervio safeno. 

Tras la incisión cutánea y bajo la grasa, encontramos la fascia crural. A continuación, podemos palpar los tendones gracilis y semimembranoso por debajo de la fascia. Para acceder a los tendones podemos incidir la fascia por encima de éstos o entre medias; preferiblemente por encima. Estos tendones están adheridos, por lo que un disector puede ser de ayuda. 

Una vez aislados, si se utiliza un tenótomo cerrado,  habrá que desinsertlos distalmente, realizar una sutura para poder traccionar y liberarlos de todas las adherencias.  Por otro lado, en el caso de utilizar un tenótomo abierto, un penrose o una gasa de hilo húmeda ayudará con la tracción.  

La liberación de adherencias es un punto clave en la extracción de estos tendones. El semimembranoso, puede presentar hasta cinco bandas fibróticas adheridas a la fascia crural posterior, hasta 10 cm proximal a su inserción. Una constante se encuentra a unos 5-6 cm proximal a la inserción y se inserta 3 cm distal a la inserción conjunta. 

Para la extracción, es conveniente flexionar la rodilla a 90º y tener la cadera en rotación externa. De esta manera, relajaremos las estructuras tendinosas y el nervio safeno. E

El tenótomo debe que avanzar fácil. En caso contrario, si avanza con dificultad, debemos retirarlo y buscar alguna adherencia que no hayamos identificado antes. 

Tras la extracción de los tendones debemos prepararlos, retirando las fibras musculares presentes. 

Por último, mantenemos tensada la plastia y continuaremos con el procedimiento quirúrgico que vayamos a realizar. 

Conclusiones

• Es preferible una incisión oblicua, pues presenta menor iatrogenia. 
• Es importante liberar bien los tendones para evitar romperlos.
• Preferible un tenótomo cerrado más seguro y fácil para la extracción. 

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